건강보험의이해-본인부담금

□입원

 - 총진료비의 20%

□외래

 - 상급종합병원 : 진찰료 총액 + 나머지 진료비의 60% (임신부 외래진료의 경우에는 요양급여비용 총액의 40/100)

 - 종합병원 : 요양급여비용 총액의 45%(읍, 면지역, 임신부 외래진료의 경우에는 30/100), 50%(동지역, 임신부 외래진료의 경우에는 30/100)

 - 병원 : 요양급여비용 총액의 35%(읍, 면지역, 임신부 외래진료의 경우에는 20/100), 40%(동지역, 임신부 외래진료의 경우에는 20/100)

 - 의원 : 요양급여비용 총액의 30%(임신부의 외래진료의 경우에는 10/100)

 □단, 65세 이상인 경우 (의약분업 실시 지역)

 - 요양급여비용 총액이 25,000원 초과인 경우, 요양급여비용 총액의 30% 부담

 - 요양급여비용 총액이 20,000원 초과~ 25,000원 이하인 경우, 요양급여비용 총액의 20% 부담

 - 요양급여비용 총액이 15,000원 초과~ 20,000원 이하인 경우, 요양급여비용 총액의 10% 부담

 - 요양급여비용 총액이 15,000원 이하인 경우, 1,500원 부담

□보건소, 보건지소, 보건진료소

 - 요양급여비용이 12,000원 초과 시 총액의 30%

 - 요양급여비용이 12,000원 이하 시 정액제 적용

□약국 : 요양급여비용 총액의 30%

• 단, 65세 이상인 경우 (처방전에 의한 의약품조제시)

  • 요양급여비용 총액이 12,000원 초과인 경우, 요양급여비용 총액의 30% 부담
  • 요양급여비용 총액이 10,000원 초과~12,000원 이하인 경우, 요양급여비용 총액의 20% 부담
  • 요양급여비용 총액이 10,000원 이하인 경우, 1,000원 부담
• 경증질환(52개)으로 대형병원 외래 진료 시 처방약제비 본인부담률 차등적용(‘11.10.1)
  • 감기 등 경증질환(52개)으로 외래진료 후 약국 요양급여비용 본인부담률은 상급종합병원 30% → 50%, 종합병원 30% → 40%(경증
    질환 52종은 고시)
  • 경증질환(52개) 처방약제비 본인부담 차등적용은 상급종합병원 또는 종합병원 외래 진료 시 발급된 원외처방에 의한 약국 조제 시
    에만 적용하며, 입원환자나 의약분업예외환자에 대해서는 적용하지 않음

6세 미만 아동인 경우

• 외래 : 성인 본인부담률의 70% 적용

  단, 보건소·보건지소·본인진료소 정액제 및 약국 직접조제는 경감 대상이 아님

15세 이하 아동인 경우

• 입원 : 요양급여비용 총액의 5% 부담(‘17.10.1~)

산정특례 대상자

• 암·희귀·중증난치질환 등록자 : 등록일부터 5년간 암은 총진료비의 5%, 희귀·중증난치질환은 총진료비의 10%
• 뇌혈관질환자 및 심장질환자 : 산정특례 적용 기준에 해당하는 경우 최대 30일 동안 총진료비의 5%

  복잡선천성 심기형질환자 또는 심장이식술은 받은 경우 최대 60일 적용

• 결핵 등록자 : 결핵 치료기간동안 총진료비의 0%
• 중증화상 등록자 : 등록일로부터 1년간 총진료비의 5%
• 중증외상 : 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 동안 총진료비의 5%

국민건강보험공단홈페이지안내

http://www.nhis.or.kr/retrieveHomeMain.xx