본인부담상한제 안내¡

안녕하세요 준탱's 입니다.

오늘은 본인부담상한제에 대해서 알려드리려고 합니다.

본인부담액상한제

본인부담액상한제란?

• 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
  단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법(한방) 본인부담금 등 은 제외

연도	연평균 보험료 분위
	저소득		→			고소득
	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2009 ~ 2013	200만원			300만원		400만원
2014	120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
2015	121만원	151만원	202만원	253만원	303만원	405만원	506만원
2016	121만원	152만원	203만원	254만원	305만원	407만원	509만원
2017	122만원	153만원	205만원	256만원	308만원	411만원	514만원
2018	80만원	100만원	150만원	260만원	313만원	418만원	523만원
요양병원 입원일수 120일 초과	124만원	155만원	208만원
2019	81만원	101만원	152만원	280만원	350만원	430만원	580만원
요양병원 입원일수 120일 초과	125만원	157만원	211만원

적용기간(3단계 : 2009.1.1. ～ 2013.12.31), (7단계 : 2014.1.1.부터), 2018년 부터는 1~5분위까지는
요양병원입원일수에 따라 상한액이 상이한 것에 유의

적용방법은?

• 사전급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2019년 기준 580만원(2018년 523만원)을 넘는 경우 환자는 580만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
• 사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

본인부담사후환급 적용예시

• 예시1) 가입자가 2016.1.1~12.31까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은?
• 770만원(본인부담금) - 203만원(본인부담상한액) = 567만원(사후환급금)
• 예시2) 가입자가 2014.1.1. ~ 12. 31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은?
• 550만원(본인부담금) － 120만원(본인부담상한액) = 430만원(사후환급금)

신청방법

• 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료  받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단  지사에 신청하시기 바랍니다. 단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가  필요하므로 자세한 사항은  고객센터나 국민건강보험공단 지사로  문의 후  신청하시기 바랍니다.(지급신청안내일부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금)
• 인터넷 접수방법 : 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) >  민원신청(사이버민원센터) >  미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청

문의

지사전화번호 안내 : 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 공단소개 > 찾아오시는 길

적용제외 및 환수대상

건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비,
기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료는 본인부담상한액 산정 시
연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우,
제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여
환수 고지 할 수 있습니다.